技术贴：如何单孔腹腔镜切除子宫肌瘤
本文是演示疝气针辅助下的单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术，医生同行通过本文大概就可以了解到单孔腹腔镜是如何做的，文中有些图片是术中原始手术截图 ，非专业人士阅读可能会有些不适，若不能接受请勿继续阅读。
腹腔镜手术目前已经成为妇科的一个主流手术方式，作为微创手术的一种，腹腔镜手术因为创伤小、恢复快，受到了患者的欢迎。常规的腹腔镜手术，一般是需要在腹壁上做3~4个切口。单孔腹腔镜手术，相对于常规的腹腔镜手术，因为只在肚脐上做一个切口，腹壁疤痕更加不明显，对于爱美的女性是一个福音，但是单孔腹腔镜手术，因为手术操作较常规的腹腔镜手术难度要增大，尤其当采用肚脐部位3个操作器械的时候，会存在着器械交叉打架的问题，造成手术难度的增加。
在多年临床实践的基础上，我对单孔腹腔镜手术进行了些改进，这篇文章就是个人经验的一些分享，希望对想开展单孔腹腔镜手术的医生有所帮助，也让我们一些患者了解我们的手术过程。
我拿一个子宫肌瘤手术作为示例，较大家学会我独特的单孔腹腔镜手术操作技巧（也许可以称之为龚氏单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术）
首先，为实现单孔腹腔镜的手术操作，我需要一些比较特殊的器械，经过多家器械的比较，我在市场上挑到一些比较有助于实施单孔腹腔镜的设备。
图1 Olympus LTF 5mm 可转弯镜头
图2. Stryker minilap（直径 1.5mm）
图3. 疝气针（直径1.3mm）
图1 是Olympus公司出的可转方向的软镜，镜子进入到腹腔镜以后，折成一个30度的角，和常规操作的器械不交叉在一起，这样操作起来就不会太严重的器械交叉阻碍的问题。图2是Stryker公司出的Minilap，穿刺的时候它象一根针，到腹腔以后可以打开象一把抓钳。图3是康基公司出的疝气针，一把是外科医生用于疝气的修补。
有了这几样东西，大概单孔腹腔镜就变得相对比较简单些了。
首先我们不是象一般做单孔腹腔镜在肚脐的地方打一个2.5~3.0cm的切口，我们是在脐部横行做了两个5mm的常规切口，一个放镜子，镜子进去了以后到一侧的腹腔内，然后把镜头折回来到手术视野。另外一个Troca放常规的腹腔镜5mm操作钳，这些操作钳普通腹腔镜就可以使用了。
然后在阴毛的部位我们做一个1.5mm的显微切口，用minilap（图2）或者疝气针（图3）穿刺进入到腹腔进行协助，这个切口基本上在术后是看不到的。
图4. 简易的举宫器
单孔腹腔镜手术，举宫器非常重要，它相当于给我们多了一个操作的手臂，尤其在剥离和缝合操作的时候，起到调整方向的作用，我们使用的是简易举宫器放在宫腔内。
图5 注射稀释的垂体后叶素
为减少术中的出血，一般会用稀释的垂体后叶素注射到子宫肌瘤的表面，相对于肾上腺素等药品，垂体后叶素是被证明最为有效减少术中出血的药品，一般使用不要超过12u。
图6. 切开包膜暴露出子宫肌瘤
然后我们用剪刀或者电刀切开子宫肌瘤表面的包膜，把肌瘤显示出来，若是有生育要求，我一般不用电刀，以减少未来子宫破裂的风险。
图7. 更大切口暴露出肌瘤
在单孔腹腔镜的时候，一般需要取纵切口，这是有别于传统的三孔、四孔腹腔镜的，为方便在后面的缝合，针持在脐部，所以纵切口比较方便缝合。
图8. 肌瘤Screw转入肌瘤内部以后，起到牵引作用
图9. 剥离肌瘤
肌瘤Screw（类似红酒开）在单孔手术中非常重要，利用举宫器、Minilap和Screw之间形成张力，将肌瘤从子宫肌层里面分离出来。
图
10. 疝气针扎入到肌瘤内部可以起到牵引肌瘤的作用
疝气针可以取代Minilap在腹腔内起到牵引肌瘤的作用，但是相对于普通的5mm操作钳，仍然会是力量比较弱。主要是要利用肌瘤转、举宫器的张力。必要的时候我们也可以在肌瘤上缝合一根长线拉到腹腔外牵引肌瘤，尝试分离。
图11. 准备缝合肌瘤
在肌瘤尚未从肌层上分离下之前，就开始准备缝合肌层，此时开始缝合的好处是可以将肌瘤的底部给缝合上，减少死腔的形成。
图12. Stradafix倒刺缝线连续缝合子宫肌层2层
单孔腹腔镜下缝合是最为困难的操作，需要一定时间的训练和适应。我的经验是使用倒刺缝线，可以大大降低缝合的难度，我通常是采用的是1-0 Stradafix缝线连续缝合子宫肌层，第一针从子宫切口的顶部开始缝合，利用子宫牵拉开的肌层底部连续缝合，倒刺线有助于收紧肌层，减少死腔。
第2层的肌层的缝合是棒球式的缝合法，单孔腹腔镜手术最困难的环节也是缝合，如何利用体内的一些弧度以及针持调节缝针的方向是最为有技巧的部分，也是需要长期训练和适应的。疝气针在在缝合过程中可以配合缝合。
图14. 缝合完成之后的子宫
棒球式缝合法可以很好地完成子宫肌层的对合和止血。
图15. 旋切肌瘤
在完成肌瘤剔除之后，将脐部的一个5mm Troca改为12mm的切口，放入肌瘤旋切器，仍然保证5mm镜头和旋切器之间形成一个30度的夹角避免操作的困难。
图16. 旋切肌瘤
好的肌瘤粉碎器可以独立完成肌瘤旋切的工作，当然必要的时候疝气针也可以辅助。
图17. 放置防粘连膜
在子宫表面放置一块防粘连膜，子宫肌瘤剔除的手术，是一个比较容易术后发生粘连的手术，为避免术后的粘连，可以在子宫切口上覆盖一层防粘连膜，术后会吸收，阻隔粘连的作用。
图18. 脐部切口
手术以后仅仅在肚脐上留一个切口以及一个在阴毛内的显微切口，术后基本上不留伤口。
为推广单孔腹腔镜技术，将定于2017年3月24日在北京举办一次单孔腹腔镜培训班，欢迎妇科医生报名参加，详细参见今天发的通知稿。同时我们也招募3名患者，平价提供单孔腹腔镜手术服务。
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妇产科自由执业医师、沃医妇产名医集团联合创始人
龚晓明医师，医学博士
原北京协和医院妇产科、上海市第一妇婴保健院医生
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2017.1.28 于北京